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古稀之年確診肺癌、靶向耐藥,患者如何求生?日本肺癌專(zhuān)家開(kāi)啟治療新希望

【本文為疾病百科知識,僅供閱讀】  2024-04-15  作者:厚樸方舟  

厚樸方舟創(chuàng  )客貼

▲圖源:創(chuàng )客貼

古稀之年確診肺癌晚期,應該如何治療呢?72歲的王女士(化名)確診肺癌晚期,采用靶向藥物治療僅兩個(gè)月后,雙肺結節增多增大,靶向藥是否耐藥?是否還有更好的治療方案呢?懷著(zhù)諸多疑問(wèn),王女士的兒子李先生(化名)預約了日本權威肺癌專(zhuān)家久保田馨教授進(jìn)行遠程會(huì )診。久保田教授能否為王女士找到后續治療的方向?

肺癌晚期?只能姑息治療

72歲的王女士在年前突然出現刺激性干咳并且持續半月之久,此時(shí)正值流感多發(fā)時(shí)期,王女士的兒子李先生擔心母親長(cháng)期咳嗽引發(fā)肺炎,于是帶母親前往醫院進(jìn)行檢查。

但讓李先生完全沒(méi)有想到的是,王女士的胸部CT顯示右肺上葉條塊影,考慮惡性病變,雙肺多發(fā)轉移瘤,右肺門(mén)及縱膈淋巴結腫大,右側少量胸腔積液。穿刺活檢后診斷為右肺上葉非小細胞癌(cT4N3M1a-Iva期),基因檢測EGFR-L858R突變。

肺癌晚期?!檢查結果像一個(gè)晴天霹靂炸在了李先生的頭上。

李先生了解到手術(shù)是肺癌治療的主要手段,于是向醫生提出手術(shù)切除腫瘤。但醫生表示,以王女士目前情況只能選擇藥物治療,慶幸的是王女士基因檢測EGFR-L858R突變,可以服用靶向藥物,效果會(huì )更好,副作用也會(huì )更少。

之后王女士謹遵醫囑,開(kāi)始治療。期間進(jìn)行規律復查,復查結果令人欣慰,胸部CT顯示較之前有好轉,頭及腹部CT檢查也并未發(fā)現有病灶轉移??吹椒幮ЧS持良好,王女士一家稍稍放下了懸著(zhù)的心。

兩個(gè)月內病情出現新情況,日本治療成希望

但僅兩個(gè)月,王女士的身體又出現了新的情況。她時(shí)常感覺(jué)腹脹,吃不下飯,隨后又到醫院住院復查,沒(méi)想到這回胸部CT顯示右肺上葉癌伴雙肺有多發(fā)轉移,并且相較于上次復查的結果雙肺結節增多增大。

為了及時(shí)控制住病情,醫生為王女士改變了用藥方案,開(kāi)始進(jìn)行PC-Bev-T1化療(紫杉醇脂+卡鉑+貝伐珠單抗)。

兩個(gè)月的時(shí)間病情轉變之快,打了王女士和家人一個(gè)措手不及。靶向藥是否出現耐藥?還會(huì )不會(huì )持續惡化?是否還有手術(shù)機會(huì )?有沒(méi)有更好的藥物治療方案?......

一系列迫在眉睫的問(wèn)題急需有更為權威專(zhuān)業(yè)的醫生來(lái)為他們解答。為了讓母親能夠得到進(jìn)一步救治,避免病情惡化,李先生開(kāi)始向外尋求更專(zhuān)業(yè)的治療。

在了解到到日本對于非小細胞肺癌治療有著(zhù)豐富的經(jīng)驗后,經(jīng)過(guò)多方打聽(tīng),他們選擇了厚樸方舟。厚樸方舟醫學(xué)顧問(wèn)明確了王女士目前情況以及家人此時(shí)的意愿之后,預約了日本權威肺癌專(zhuān)家久保田馨教授來(lái)為王女士遠程評估治療方案。

久保田馨教授

▲圖源:厚樸方舟

血漿基因檢測不可靠,后續仍可采用靶向治療

久保田教授看過(guò)王女士病例后表示,根據目前情況,王女士為EGFR的L858R變異陽(yáng)性的肺腺癌IVa期患者。治療以藥物治療為中心,尤其是現在要以抑制EGFR為中心,后續應以第三代EGFR靶向藥奧希替尼為主。

教授也對王女士的基因檢測報告中標明根據血漿檢測出目前為EGFR野生型這一論斷,表示了不同的見(jiàn)解:

之前醫生僅靠血漿檢測判斷EGFR為野生型的診斷不是很準確,因為一開(kāi)始用活檢組織檢測到變異后,變異是不會(huì )隨著(zhù)時(shí)間進(jìn)展而消失的,而且用血漿難以檢測出變異的情況較多見(jiàn),所以血漿檢測并不可靠。

2022年的非小細胞肺癌NCCN指南明確,基于組織或血漿的廣譜分子檢測是探索靶向藥物潛在耐藥機制的主要選擇,如果組織不足,才應進(jìn)行血液檢測。

對于EGFR-TKIs治療期間進(jìn)展的患者,應考慮基于血液的T790M突變檢測結果。不同晚期NSCLC患者腫瘤組織EGFR基因突變豐度不同,血漿EGFR基因突變度豐度差異較大,有的高達5%以上,有的低至0.01%~1%以下。EGFR基因突變檢測前血液樣本的采集、轉運、ctDNA提取和檢測方法都會(huì )影響到突變檢測結果的準確性。國內外共識都十分強調樣本分析前處理對循環(huán)血EGFR基因突變檢測結果的影響因素控制、分析方法的性能評價(jià)和檢測結果報告的規范。

中國醫學(xué)會(huì )配圖

▲圖源:中國醫學(xué)會(huì )

隨后對于王女士現在是否出現“耐藥”現象,后續是否還有手術(shù)機會(huì ),應該如何治療的疑慮,久保田教授也做出了解釋?zhuān)?/span>

1.不認為出現明顯耐藥,后續可采用奧希替尼

使用??颂婺岷?,可見(jiàn)病灶得到了明顯抑制,不認為出現明顯耐藥。之后可以不做活檢,直接改成三代靶向藥奧希替尼。如果做基因檢測的話(huà),也要再次取活檢再做,如果看到T790變異的話(huà),奧希替尼效果會(huì )更好。

因為近期已經(jīng)進(jìn)行了第二次化療,可以在2周后做一下效果評價(jià),但無(wú)論評價(jià)結果如何,即便評價(jià)有效,用藥也都要轉為奧希替尼。因為化療即便有效,效果也不會(huì )持續很久。

2.不屬于手術(shù)適應癥,盡可能長(cháng)時(shí)間采用奧希替尼

王女士非小細胞肺癌已經(jīng)IV期,不屬于手術(shù)適應癥,后續應以靶向治療為主。建議奧希替尼盡可能長(cháng)時(shí)間使用,即便影像上出現增大趨勢,也可以使用。直到出現咳嗽加重或出現自覺(jué)癥狀時(shí),再考慮更換其他治療。

3.奧希替尼耐藥可選擇免疫聯(lián)合法

EGFR患者單用免疫治療結果不佳,聯(lián)合用藥可以期待效果。奧希替尼耐藥后,可以選擇聯(lián)合使用如順鉑(或卡鉑)+培美曲塞+免疫治療(如PD-1抗體)+貝伐單抗。

4.出現骨轉移或腦轉移可以考慮放療

目前王女士病情不適合放療,但如果出現骨轉移或腦轉移的話(huà),屆時(shí)可以考慮放療。

會(huì )診結束前教授也叮囑王女士家人,目前飲食方面沒(méi)有不能吃的東西,但要注意營(yíng)養均衡,保持腸道良好的環(huán)境,建議多攝入纖維素多的食物(如蔬菜、海藻類(lèi)),以及發(fā)酵食品(如乳酸菌等)。注意運動(dòng),建議每天30分鐘走路,建議全身體操。注意下午兩點(diǎn)之后不要喝含有咖啡因的飲料。

久保田馨教授的詳細解答讓王女士及家人對目前病情有了更明確的認識,詳細的后續治療方案也讓他們對于積極抗癌增添了信心和動(dòng)力。


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久保田馨教授是日本醫科大學(xué)呼吸科教授、日本醫科大學(xué)附屬醫院癌癥中心主任、日本醫科大學(xué)附屬醫院化療科主任。久保田馨教授曾在日本國立癌癥中心工作二十余年,在肺癌治療方面具有豐富的臨床經(jīng)驗。 久保田馨教授每年做200例以上肺癌為主的惡性腫瘤診斷,和150例以上的化療及靶向藥物治療。久保田馨教授與北東日本研究機構(NEJ)和東京癌癥化療研究會(huì )(TCOG)等機構共同參加臨床試驗,其中包括:NEJ01、NEJ02。久保田馨教授已發(fā)表了20余篇重要論文,其中幾篇對小細胞肺癌的原因進(jìn)行推論,并提出了臨床研究方法。另外,他采用獨自的從染色體推測的研

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